胰腺癌的优选治疗手段是手术切除，不同的胰腺癌患者手术治疗方案不同。那么确诊胰腺癌之后，应该如何选择手术方案呢?

　　▲图源：verywellhealth

一、胰腺癌为什么被称为癌症之.王

　　首先，由于胰腺位置比较特殊，位置深，容易隐藏，超声检查通常难以发现，需要进行CT检查，因此很难在早期发现。即使出现了诸如轻微腹痛腹胀、血糖升高、消化不良、皮肤发黄等早期症状，也常被误诊为其他疾病。另外，胰腺癌至今未发现敏感特异的肿瘤标志物，确诊十分困难。

　　并且胰腺周围血管、神经较丰富，胰腺癌一旦发病极易侵袭周围淋巴结和血管，致使癌细胞转移、扩散，短时间内就可能危及生命。因此大多数患者确诊时已经是中晚期，治疗十分困难，生存率也极低(根据此前《柳叶刀》发表的数据显示，我国2012年-2015年确诊的胰腺癌总体5年生存率仅为7.2%)。

　　但随着医疗技术的不断进展，即使是“癌症之.王”胰腺癌也有望根治。2018年东京医科大学消化内科教授永川裕一曾在采访中提到，过去，可以手术的胰腺癌5年生存率约为10%，但随着医疗技术的不断发展，可切除的胰腺癌患者5年生存率有望达到50%左右[1]。

　　▲图源：参考来源[1]

二、不同胰腺癌患者如何正确选择手术方案

　　目前，手术依然是胰腺癌治疗的主要方式，也是综合治疗的基础。胰腺癌手术的优势包括切除肿瘤、解除或缓解症状、获取组织标本(明确诊断、指导治疗、评估效果和预后、科学研究等)、术中其他治疗等。

　　对于可切除的胰腺癌，临床治疗中常采用胰十二指肠切除术(Whipple手术)、胰体尾部切除术和全胰切除术，不同位置的肿瘤，手术方案不同。

　　胰头癌：建议胰头癌患者采用根治性胰十二指肠切除术，包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴结清扫;术后要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动静脉环周等切缘阴性，也就是达到R0切除标准。

　　胰体尾癌：建议胰体尾癌患者采用根治性胰体尾联合脾脏切除术。胰体尾切除联合脾脏切除术一直被认为是治疗胰体尾癌的“经典”手术方式，近年来随着手术技术的提升，腹腔镜保脾胰体尾切除术(LSPDP)等微创手术已经成功的应用于胰体尾良性及交界性肿瘤的治疗中，有望延长胰体尾癌患者的生存期。

　　部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶：对于部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考虑行全胰腺切除术。全胰腺切除术(TP)是治疗胰腺疾病的重要方式之一，由于其不需要胰空肠吻合来促进重建，可以显著降低胰瘘的风险，尽可能杜绝肿瘤复发的可能性。但是，切除过多的胰腺组织会导致患者内外分泌功能不全，发生脂肪泻以及胰源性糖尿病，影响患者术后生存率和生活质量，因此需要经验丰富的外科医师开展。

　　另外，对于交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌，不建议立即进行手术治疗，应先采用新辅助治疗等手段缩小肿瘤，提高肿瘤的R0切除率。

三、胰腺癌的新辅助治疗

　　2020年发布的SWOG1505 研究将新辅助化疗Folfirinox与吉西他滨/nab-紫杉醇进行围手术期治疗的效果对比。结果显示，接受Folfirinox治疗的患者中位无病生存期(DFS)延长近9个月(21.6个月 VS 12.8个月)，中位总生存期可达54.4个月，与对照组相比，延长了20个月[2]。

　　▲图源：参考来源[2]

　　2020年发表的一项研究(PREOPANC)评价了术前新辅助治疗或直接手术治疗胰腺癌的效果。结果显示，新辅助治疗组的 R0 切除率较高 (71% vs 40%)，淋巴结阳性率较低 (78% vs 33%)，无病生存期延长 (8.1 vs 7.7个月)。在120例成功接受手术的患者中，新辅助患者的中位生存期有显著改善 (35.2 vs 19.8 个月)[3]。

　　▲图源：参考来源[3]

　　世界重离子治疗数量第1的日本QST医院的数据证实，术前采用重离子治疗可以显著提高胰腺癌患者的5年生存率，五年生存率达到52%[4]。

　　▲重离子治疗胰腺癌效果显著，图源：参考来源[4]

四、胰腺癌手术专家的选择

　　由于胰腺的位置较深，周围血运丰富，所以相对于其他手术，胰腺癌手术的难度比较大，更要求主刀医师具备丰富的临床经验。

　　以胰十二指肠切除术(Whipple术)为例，胰十二指肠切除术是普外科尤为复杂的手术之一,要切除部分胃、十二指肠、部分小肠、胰头、胆管、胆囊，再把剩余的小肠与胰腺、胆管、胃分别吻合，尤其时胰腺和肠管的吻合，被称为外科中的“天下第1吻”。成功实施该手术,更需要医生具备娴熟的手术基本功、良好的解剖和洞悉手术要点即探查、切除和消化道重建等。

　　另一方面，由于胰腺癌恶性程度较高，无论是早期、中期还是晚期，都需要医生进行详细评估，制定个体化的综合治疗方案，不能“一刀切”。

　　此外，对于高龄胰腺癌患者除了高难度的手术，还面临着三大难关：一是器官功能衰退，手术和麻醉耐受性差;二是基础疾病多，如高血压，糖尿病、心脑血管疾病等;三是术后恢复慢，易发生胆漏、胰漏、感染、肺炎和静脉血栓等，对医生的技术、医院的综合实力提出了更高的要求。

　　因此，确诊胰腺癌的患者应寻找手术经验丰富，技术娴熟的肺癌外科治疗专家综合评估患者的病情并进行手术操作来提高预后效果。

　　除此之外，对于一些无法手术的晚期胰腺癌患者，近年来，质子重离子治疗(应用于局部晚期)以及靶向治疗等方案的出现也为患者带来了新的治疗选择。

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参考来源：

[1]諦めないで、切除不能がんも積極的治療で手術可能に 膵がんの術前化学IMRT放射線療法で根治が望める | がんサポート 株式会社QLife

[2]Ahmad SA, Duong M, Sohal DPS, Gandhi NS, Beg MS, Wang-Gillam A, Wade JL 3rd, Chiorean EG, Guthrie KA, Lowy AM, Philip PA, Hochster HS. Surgical Outcome Results From SWOG S1505: A Randomized Clinical Trial of mFOLFIRINOX Versus Gemcitabine/Nab-paclitaxel for Perioperative Treatment of Resectable Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Ann Surg. 2020 Sep 1;272(3):481-486. doi: 10.1097/SLA.0000000000004155. PMID: 32740235; PMCID: PMC7856053.

[3]Versteijne E, Suker M, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, Besselink MG, Bonsing BA, Buijsen J, Busch OR, Creemers GM, van Dam RM, Eskens FALM, Festen S, de Groot JWB, Groot Koerkamp B, de Hingh IH, Homs MYV, van Hooft JE, Kerver ED, Luelmo SAC, Neelis KJ, Nuyttens J, Paardekooper GMRM, Patijn GA, van der Sangen MJC, de Vos-Geelen J, Wilmink JW, Zwinderman AH, Punt CJ, van Eijck CH, van Tienhoven G; Dutch Pancreatic Cancer Group. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2020 Jun 1;38(16):1763-1773. doi: 10.1200/JCO.19.02274. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32105518; PMCID: PMC8265386.

[4]膵臓がんに対する重粒子線治療について｜山田滋 - QST病院（旧放射線医学総合研究所病院）｜重粒子線治療（がん治療）

[5]中国抗癌协会胰腺癌专业委员会. 中国胰腺癌综合诊治指南（2020版） [J] . 中华外科杂志,2021,59 (02): E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20201113-00794

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