美国的医疗商业模式

在美国，医疗保险公司主要由三大类管控型组织来具体负责医疗保险的执行：健康维护组织(Health Maintenance Organization，简称HMO)，选择医生组织(Preferred Provider Organization，简称PPO)，以及定点服务组织(Point-of-Service，简称POS)。

健康维护组织

Health Maintenance Organization，HMO是一种医疗管理型的保险公司。HMO是管控型医疗保险计划中性价比高的类型。病人看病后自付费用的比例也较低。HMO强调通过预防性和综合协调医疗服务，来提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用。所以，HMO计划有更多预防性医疗的福利，如为会员提供免费的年度体检等。这种模式的优点是投保人的保健医生比较熟悉投保人的整体健康状况，能够协调治疗。缺点是，投保人必须通过基础保健医生转诊才可以去看专科医生或接受住院治疗，有时候这种转诊方式就有可能拖延病人的治疗。如果投保人需要就医的情况比较多，那么选择HMO的计划因为个人需要支付的医疗费用较低，可以相对节省看病的开支。

选择医生组织

Preferred Provider Organization，PPO是介于按服务收费保险(Fee for Service)和健康维护组织(HMO)之间的一种自选式保险计划。PPO保险公司通过与医生/医院谈判获得优惠的医疗服务价格, 从而PPO保险公司就可以向其会员提供更便宜的医疗保险。投保人不需要指定基础保健医生，看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊。参加PPO保险计划有更多的选择医生/医院的权利，PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构(Out of Network Providers)，因而，PPO的优点是它给予病人更多的选择性。但是，PPO个人自费的比例比较高，保险公司报销医疗费用的比例也相应的要低些。同时，在网络外的医疗机构看病不能获得医疗服务优惠折扣，这样医疗费用就更高。PPO的保险费通常比HMO更高。

定点服务组织

point-of-service，POS是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比PPO的费用更低，同时也比HMO有更多的选择性。与HMO一样，POS的会员需要指定保健医生(Primary Care Physician)，POS也有自己的医疗保健网络。在需要时，必须由保健医生将投保人转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样确保降低医疗费用。如果投保人在POS的网络内就医，投保人个人支付的医疗费用比例较低，保险公司会承担大部分的费用。与HMO不同的是，POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下，POS保险公司也会报销投保人的部分医疗费用，但投保人需要自己支付的自付款(Deductible)和共同付款(co-payment)部分相对较高。

美国政府为了保证医疗商业模式的运行，规定有一定规模以上的用人单位都必须为员工购买商业医疗保险，这部分的支出虽然不是美国政府出资，但也是属于美国医疗的支出，也是社会医疗成本的一部分。在这种医疗模式下，无论是HMO还是PPO，购买保险的用人单位支付了绝大部分的医疗保险费用。而个人只会付其中非常小的一部分。在那些由雇佣单位提供的医疗保险中，被雇佣者一般每月需要付固定的费用，比如每月总费用的40%。福利好的公司或者单位，被雇佣者自己出的比例就会比这个30%小很多。

一般来说，商业医疗保险都有需要医疗自付费的条款的。这个条款可以是看门诊医生时需要自付一定的费用，拿药时需要自付一定的费用，住院时的自付费可能还会更高一些。比如住一次医院，住院花费的头200到500美元就必须是病人自己先出，余下的费用才由医疗保险公司出。或者受保者一年必须自己先出够一定数额的医疗费用后，医疗保险公司才会开始支付余额。举个例子，一家4口人买了一个商业医疗保险，医疗保险会分好几个档次，买保险者可以自己选择，一年中自己需要看病检查以及住院自付的费用越高，那么每月的保费就会越低。比如这家人选择的是一年医疗花费自负费用5000美元，那么如果全家人这一年的医疗花费是4900美元，这种情况下，保险公司就不会在这一年为这一家子人付任何的一分钱。但是如果在这一年中，这一家子人中有一人住院了，而这次住院花费了50,000美元，那么这家人这一年除了每月的保险费以外，就只需要再付5000美元而满足自负费的条款，然后，保险公司就会毫不犹豫地付余下的45,000美元的住院医疗花费。一般来说，一家4口通过好的医疗保险公司购买的医保费用需要每月1000美元左右。当然医疗保险的类别不同，年自付额的不同，以及受保者不同的年龄段，受保者不同的居住地，对医疗保险所需的费用都会有很大的影响。除了每个月受保者或者家庭需要为医疗保险付费，受保者在看医生或者做检查时自己还要付一个小的费用，所谓co-pay。

美国政府的保险运作模式与商业模式也有类似的地方。在这种医疗模式下，无论社会的支出有多大，个人的支出相对来说还是非常小的，这就是美国的商业模式可以持续的关键。我们可以想象一下，如果医疗花费个人支出占大头的话，这个医疗模式就很难持续。实事上这个模式成功的精髓，就是考虑了大多数的健康受保人群是很少得病的和很少需要去看病的。真正需要大量使用医保的只是其中的少部分的病人。这个问题表面上看好像是不平等，但是大家 都能接受的原因，就是因为谁都无法预料什么时候自己会生病，什么时候需要医疗保险的帮助。所以医疗保险的较重要性就是能够保万一。

美国这个商业医疗保险模式的大的缺点是造成了大量无任何医保的人口。这个数字在美国是占总人口的15%左右。几年前，由于新医保PPACA的实施，美国民主党政府强制规定这部分没有医疗保险的人群必须购买医疗保险。而提供医疗保险的是私营医疗保险公司。这个新医保的具体的运作方式是，个人以极低的自付费买保险，政府给予少量的资金补贴。而医疗费用的大头却是由医疗保险公司来负担。医疗保险公司为了盈利，也就采取每次受保人(病人)去看医生就诊时，病人必须先支付医疗的费用，当个人需自付的费用每年累计到一定的金额时，保险公司才开始支付其余的医疗费用。

一般而言，大部分提供这种医疗保险的公司对受保者的每年累计自费费用都会在5000美元左右。这么高的自费费用对以前没有保险而现在加入这种新保险的人群来说，经济上是一个很大的负担。当然新医保的优点是保了受保者的发生大病时的医疗费用。如果受保者万一得了大病，需要住院，那么医疗的费用是极髙的。在这种情况下，受保者只需要付5000美元，而其它的所有的费用就会由医疗保险公司来支付了。这样一般的民众就不会因为得一次大病而经济上被拖垮。

虽然美国新医保PPACA的初衷是很好的，不过美国新医治疗方法案出台几年后，在美国执行的效果如何呢?按照法案的原计划，美国政府希望能有3千万左右的没有保险的美国人能够加入这个新的医保计划，但不幸的是，到今年为止，加入这个医保计划的人群还不到2千万，因为毕竟受保者自费的费用相对的太高了。这不得不说是美国新医保的缺点。加入新医保的人越少，新法案成功的可能性就越小。因为如果只是有病的人才加入这个新医保，而没有疾病的健康人群买医疗保险的情况又不踊跃，那么保险公司在得不到足够的投保资金，同时又要为受保的病人付出大量的医疗花费时，财政上是难以持续的。这就造成了这俩年，几个大的美国医疗保险公司由于投保这一部分享受新医保的人群而出现亏本的情况。结果去年以来，就有几个美国大的私营医疗保险公司宣布退出这个新医保的市场。而这恰恰就是美国新医保法案目前的具体执行情况。几个大的私营医疗保险公司的退出对美国新医保的继续推行将会造成很不好的影响。美国新医保较终能否成功，前景如何，我们还需拭目以待。

世界不同医疗模式的优缺点

医疗市场，总是有两个不同的力量在较力，这是很正常的现象。在发达的国家中，医疗保险基本上有两种不同的模式。一种是西欧的模式，比如英，法，德，加，日本及中国台湾，这个医疗模式是以政府控制为主加市场调节为辅。这种模式被许多人说成是资本主义社会內的社会主义元素，也就是提倡全民免费医疗，这种模式的优点是人人看得起病。不过相关政府为了保持这种医疗模式的维持和运作，就不得不采取髙税收的政策，而另一方面，医护人员的收入也就不可能太高。这种模式的缺点是劫富济贫，同时有可能造成医效果率的低下。其中大的缺点是从业人员及相关的产业无动力，从而较终影响创新的动力。

另一种医疗模式就是美国模式。美国医疗的模式就是除了政府提供的保险以外，医疗尽量地巿场化，这个模式，政府只是起一个监督的作用。当然美国政府每年也有巨大的投入去维持政府支出的医疗费用比如Medicare/Medicaid及退休老兵医疗系统。在这个模式下，医护人员收入可观，但医疗花费很高。美国联邦及州政府为了防止医疗系统过度逐利，其实都有明确的减税政策。美国政府有法律明确的规定，如果医院是非盈利型的医院，那么医院在联邦税务方面就有很大的优势。美国政府在让出巨额税收的同时，希望医院不要过分逐利，要为民众提供权威的医疗服务。美国的医疗模式因为市场化，所以也就有明显的缺点，那就是过度医疗。这就是为什么美国的医疗支出占GDP约17%。而与此同时，相当数量的美国人还没有医疗保险。那么，美国为什么不愿意完全放弃市场经济呢，其中的一个原因就是美国不愿意放弃人的逐利的本能，更重要的是不愿意放弃逐利而带来的创新动力。有资料显示，从1950年以来，几乎所有重要的医疗创新，新的药物都是来源于美国。看看每年的生理医学诺贝尔奖得奖人数也能说明这个问题。虽然这也是造成美国过高医疗支出的重要原因之一。但重要的是这些创新和成果在某种程度上是造福了全人类。

美国的医疗体制当然有它不足的地方。当前中国医疗改革正处于探索前进阶段，借鉴欧美成功经验的呼声颇高。但有识之士也指出，各国的国情不同，发达国家的医疗体系也非毫无弊端，简单模仿国际经验恐怕也未必是一条捷径。事实上目前相对成功的美国医疗体系也在不断地进行着自我调整，美国新医改后逐渐暴露出的一些问题以及技能进步带来的机遇和困扰也会在未来对美国医疗模式和医生的从业方式产生深刻的影响。

美国的医疗服务收费方式的变化

美国的医疗服务收费方式目前也正在发生重大的变化。传统的按医疗服务付费的方式(pay-for-service)将逐渐向按医效果果付费的方式(Pay-for-performance)转变。根据MACRA(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act)法案，从2016年起，美国将开始逐步推动医疗付费方式的变化。而美国影响大的美国联邦政府医疗保险计划Medicare从2019年起，将正式启动一种全新的优化奖励付费系统(Merit-based incentive payment system MIPS)。根据这个新的MIPS系统，医生们届时将被按照医疗质量(Clinical quality)、电子医疗信息化系统是否应用适度(Meaningful use)、是否合理使用医疗资源(Resource use)、以及是否行医方式持续地改进(Practice improvement)这四个方面给予评分。Medicare将会根据医生们所得的评分，而相应地调整付给医生医疗保险的数额。

美国责任保健组织(Account Care organization)和负责任的医疗连体方案(Accountable Health Care Plan)

美国的医疗服务收费方式改革的一个新的具体的举措就是美国责任保健组织(Account Care organization ACO)的试行和推广。

根据美国2010年通过的支付得起的医治疗方法案(The Affordable Care Act，ACA)，美国联邦医保和医助服务总局(CMS)建立了联邦医疗保险(Medicare)与救济医疗保险(Medicaid)改革中心。该改革中心成立的目的就是希望在提高医疗服务质量的同时找出可以省钱的医疗服务和探索支付医疗提供者比如医生费用的新途径。CMS改革中心近期推出的影响美国医疗界的一个重要的举措就是考虑成立责任保健组织(Account Care Organization，ACO)。

ACO是一种由医生集团，医院和其他医疗服务提供者参与和凝聚在一起，自愿协调以便给患者提供高质量的医疗服务的组织。协调医疗服务的目标是确保病人，尤其是慢性病患者，在适宜的时间能够得到正确的医疗，同时又避免不必要的重复检查和防止医疗差错。责任保健组织(ACO)较初是由美国联邦医保和医助服务总局(Centersfor Medicare and Medicaid Services)根据ACA的授权负责建立的，主要是针对Medicare的患者(65岁以上的老人以及晚期肾病患者可以申请参保)。现在ACO已经扩展到了Medicaid以及其它的医疗商业保险领域。

责任保健组织(ACO)的基本要素包括：

1，医生、医院以及其他的医疗机构可以向患者提供尽可能协调的服务。患者可以在一个责任保健组织满足自己所有的需求，而不必去责任保健组织外的机构寻求医疗服务(当然患者有权选择非责任保健组织的医生和机构)；

2，这些同属于一个责任保健组织的医护人员，能够保持非常有效的协调沟通；

3，医保公司，美国联邦医保和医助服务总局，私人保险等支付方及每个责任保健组织签署协议，由支付方根据责任保健组织里医生医院的医疗质量和花费等数据为每一个责任保健组织设置目标(benchmark)。如果责任保健组织能够把费用控制在设置的水平范围内，同时把质量指标(比如重复住院率，死亡率，患者满意度等等指标)维持在一个较满意的水平，那么责任保健组织就可以把自己剩余下来的钱的一部分作为奖励留着。如果ACO没有完成设置的目标，则需要受罚；

4，这些潜在的奖励和罚款目的是对责任保健组织里的医护人员、医疗机构起到激励的作用，从而使他们会更加注重患者的需求，并进行及时有效的协调和沟通，达到提高医疗质量、降低医疗费用的目的。

美国华人医师现状

改革开放30多年来，从中国大陆的医学院毕业，然后来美国留学的医生人数已达20多万人。他们中有6000多人经过美国的住院医师资格考试，住院医师培训，较终成为了在美国的执业医师。他们的行医地点分布在美国的50州，横跨几十个医疗专业。这些美国华人医师经过了中国和美国两国的医学的严格训练，精通中英双语，熟悉中美两国文化和医疗体制，掌握前沿的医疗知识和诊疗技能，许多人已成为相关医学学科的国际专家和权威。中国的未来10年，医疗行业必将进行翻天覆地的改革。中国的医学发展需要和世界先进技能和潮流同步;而全球的医学发展也离不开中国的参与。美国华人医师将在世界华人医师协会(WACD)的平台上，为中国医疗行业的未来发展之路贡献力量。他们也将与中国的医师同行们一起，在学术交流，科学研究，临床技能的发展和创新等方面推动合作，相互学习，共同提高。

结语

综上所述，美国的政府部门的监管和医疗系统的内部改革，以及正在推出的“负责任的医疗协作方案(Accountable Care Plan)，这都是生产关系在不断地变革以适应和促进生产力的发展。同时，以医院医学/医院医生为主力军的行医模式己被大多数医疗机构所釆用。医院医生和院外诊所、病愈医院、以及各种级别的护理院紧密合作，以缩短“住院时间”，提高病人住院医疗的质量， “不受威胁”地把患者送出院、从而降低了医疗成本。鉴于此，“长期护理院"(Extended Care Facility，ECF)和"居家护理”(Home Health Care)的医疗服务目前得到了更广泛的运用。同时，也由于医院经营成本的昂贵、几年来美国医疗集团的“合并潮”还在继续地流行着。在市场经济中，许多医院的“关停并转”导致了急救系统“Emergency Medical service，EMS"的叫急、以及急诊科的暴满。后者更促进了“亚急诊医疗”(Urgent Care Clinic)的遍地开花，等等。远程医疗服务做为对主流医疗力量的补充更是从多方面融合到医疗服务之中，受到人们的喜爱。所以，笔者相信，美国医疗界发生的这些变化都是市场经济体制下的自然的优化和组合，因此，一定会促进美国的医疗环境在未来得到更进一步的改善和提高。

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