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美国肺癌治疗2019新指南七大要点 都总结在这了
【本文为疾病百科知识,仅供阅读】

2018年末,作为权威指南,指导全球肿瘤医生临床治疗手册——NCCN指南又更新了肺癌治疗理念,这一次更新涉及一些新治疗理念,对于肺癌患者,哪些分子检测和生物标记物检测才是有意义的?靶向及免疫治疗方案如何选择,现整理患者关心的七大问题,供大家参考。
 
 

1

 

确诊肺癌后如何进行基因检测?

 

在以往的治疗理念中,刚确诊肺癌晚期的患者医生一般会进行基因检测,常规检测包括EGFR、ALK等常见的靶点,这次指南在常规检测中新纳入了:

 

所有肺腺癌患者都要进行ROS1检测,不管临床特征如何(强烈建议)。

 

ROS1免疫组化(IHC)可作为肺腺癌患者的筛查检测,但ROS1 IHC阳性结果需要经过分子或细胞遗传学方法确认(专家共识意见)。

 

RET、ERBB2(HER2)、KRAS和MET目前并不作为常规的单基因检测。但可以将它们作为多重基因检测的一部分,在初始诊断或在常规EGFR、ALK和ROS1检测结果为阴性时进行(专家共识意见)。

 

2

 

应该用什么方法检测?

 

IHC可用于ALK检测,作为FISH的同等替代方案(建议)。

 

多重基因测序优于多个单基因检测,以确定除EGFR、ALK和ROS1以外的其它治疗选择(专家共识意见)。这里重点解释一下:

 

首先,“基因检测”这个名字其实是很多不同技术的综合。为了检验肺癌的基因突变,各家医院或公司会使用不同的技术,但理论上如果技术过关,结果应该都是一致的,区别主要是价格,等待时间,检测基因的数量,对结果解读能力等等。

 

对肺癌患者来说,真正关键的问题是检测什么基因。目前,对于非小细胞肺癌患者来说,有两套主要方案:

 

1.用传统方法(测序或蛋白检测),先检测EGFR基因,然后检测ALK基因,如果两者都没有,再考虑检测别的基因。

 

2.用新一代基因测序技术,同时检测几十个甚至上百个癌症相关基因。

 

这两种方案各有利弊。

 

第一个方案使用传统方法,优势是它比较便宜。由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带EGFR和ALK两个突变之一,这种方案性价比较高。所以,如果患者属于肺腺癌,而且经济条件不好,这种方案是不错的选择。

 

第二个方案使用新一代测序技术,优势是覆盖面大,一次就能综合了解情况,但它目前比第一种方案昂贵。当然,随着新测序技术越来越便宜,最终第一个方案肯定会被取代,但目前,还是二者共存,有一定经济基础的患者可以考虑一次性做全基因检测,避免反复检测浪费宝贵的活检组织及错过更佳治疗时间。

 
 

3

 

肺癌患者如何选择生物标记物检测?

 

指南将PD-L1的检测推荐力度从2A级升至1级,也就是说患者确诊以后,除了进行更加全面的基因检测外,有可能的话,还需做PD-L1表达,且PD-L1 检测结果的分类,由「阳性/阴性」修改为「≥ 50% 和<50%」。

 
 

4

 

肺癌患者如何选择靶向及免疫治疗方案?

 

肺癌的治疗基于检测结果分为3大类:

 

  • 基因突变的患者进行靶向治疗

  • PD-L1≥50% 的患者进行免疫治疗

  • 靶向、免疫治疗均不受益的患者回归传统放化

 

这一更新举措一方面肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位,另一方面也使肺癌患者的治疗越来越精准有效。

 
EGFR
 

美国肺癌治疗
美国肺癌治疗

 

 
ALK

 

美国肺癌治疗

美国肺癌治疗
美国肺癌治疗

 

ROS1

 

美国肺癌治疗

 

BRAF V600E
 

美国肺癌治疗

 

 
PD-L1≥50%
 

美国肺癌治疗

 

 
 

5

 

肺癌患者选择免疫治疗的原则有哪些?

 

哪些患者一被确诊就能使用免疫疗法?

 

以往的指南规定,确诊后被检测出 PD-L1 表达≥ 50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者,可以一线使用免疫疗法。但最近更新的指南又增加了新的条件——患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征,这些包括:

 

  • 活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病,例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等。

  • 正在使用免疫抑制性药物,例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。

  • 患者具有不适合免疫治疗的突变基因,也就是说除了常见的EGFR/ALK突变,其他用于靶向治疗指针的突变也不行哦。

 

III期但不可手术的患者有没有可能用上免疫疗法?

 

以前就有,但现在优先推荐的级别更高了。

 

PD-L1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗,推荐力度从2A升至1级。低毒长效的PD1单抗作为维持治疗将成为一种新的发展趋势,I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。

 

在一代/二代 EGFR-TKI 耐药后,能使用免疫治疗吗?

 

能,但有效率低!

 

指南明确指出,对于 EGFR+/ALK+ 的非小细胞肺癌患者,无论 PD-L1 表达水平如何,PD-1/PD-L1 单一治疗的有效率都比较低。

 
 

6

 

晚期患者无法使用靶向和免疫治疗怎么办?

 

以下3种情况,推荐使用全身性化疗作为一线治疗:

 

  • 无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌证的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者:将「(顺铂或卡铂)+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为首选方案。

  • 无使用帕博利珠单抗禁忌的肺鳞状细胞癌患者:将「帕博利珠单抗+卡铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)」列为首选方案。

  • 「帕博利珠单抗+顺铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)」作为一个治疗选择。

 
 

7

 

复发后患者可选择的检测有哪些?

 

如果肿瘤复发或耐药,医生很可能会推荐再一次做基因检测。根本原因,是这时候的肿瘤很可能和治疗前的肿瘤不一样,可能具有完全不同的突变。搞清楚复发或耐药肿瘤是否不一样,以及哪里不一样,对指导新的用药方案非常重要。

 

比如在这次指南中明确要求:在具有EGFR敏感突变且在EGFR-TKI治疗后疾病进展的肺腺癌患者中,医生必须使用EGFR T790M突变检测,来选择适合第三代EGFR靶向治疗的患者(强烈建议)。

 

在具有ALK敏感突变且在使用ALK-TKI治疗后疾病进展的肺腺癌患者中,目前没有足够的证据支持对他们的ALK突变状态进行常规检测。

 

结语

 

如今,我们有很多的治疗选择。肿瘤学家可以更精准地选择具有更好结果和更好耐受性的疗法,对患者来说更是一件好事。越来越多肺癌患者将在科学指导和精准医疗指导下,合理地轮换药物。延长生存期,长期带瘤生存,将肺癌变成慢性病的梦想已经照进现实。

 

而对于肺癌患者,前期基因检测是绝对必要的。有助于选择化疗方案(这将是大多数患者的选择)及靶向治疗方案。还需要进行免疫组织化学研究来了解PD-L1水平等,当然,还要找到基因靶点,需要对靶标和TMB进行全面的分析。NCCN指南已经明确建议肺癌患者接受全基因组测序,全面检测突变靶点,而不是个别常见的靶点如:EGFR/ALK等。

 

我们处在一个充满奇迹的时代,快速发展的医疗科技给人类带来了新的希望。

 

曾经,癌症是不治之症。但随着抗癌手段的不断更新,尤其是分子靶向药物等新一代治疗方法的出现,人类全面战胜癌症的那天不再遥不可及,让我们一起见证这一天的来临!

 

 


 
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  • 幕内雅敏 教授

    IASGO(国际外科、消化科、肿瘤科医师协会)主席

    日本外科学会会长

    日本红十字会总医院院长

    擅长:肝胆疾病、肝胆胰移植

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