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美国治疗肺癌 2019年NCCN指南多处更新
【本文为疾病百科知识,仅供阅读】

2018年末,作为权威指南,指导全球肿瘤医生临床治疗手册——NCCN指南针又更新了肺癌治疗理念,这一次更新涉及一些前沿的治疗理念,觅健从肺癌患者的13个常见问题中为你解读。
 
确诊肺癌后怎么做基因检测?
 
在以往的治疗理念中,刚确诊肺癌晚期的患者医生一般会进行基因检测,首要常规检测包括EGFR、ALK等常见的靶点,这次指南在首要常规检测中新纳入了ROS1 和 BRAF V600 这两个靶点,如果检测结果为阳性也优先选择靶向治疗。
 
除此之外,指南还将PDL-1的检测介绍力度从2A级升至1级,也就是说患者确诊以后,除了进行更加全面的基因检测外,有可能的话,还需做PDL-1表达,且PD-L1 检测结果的分类,由「阳性/阴性」修改为「≥ 50% 和<50%」。
 
后续的治疗也基于检测结果分为3大类:
 
1、基因突变的患者进行靶向治疗
 
2、PDL1≥50% 的患者进行免疫疗法方法方法
 
3、靶向、免疫疗法方法方法均不受益的患者回归传统放化
 
这一更新举措一方面肯定了免疫疗法方法方法在一线中的治疗地位,另一方面也使肺癌患者的治疗越来越精准有效。
 
免疫疗法方法方法方法
 
免疫疗法方法方法方法占据今年肿瘤治疗的C位,不得不说,十分受宠。但觅友们依然要理智看待,从前沿一版的NCCN指南中,我们一起看看免疫疗法方法方法方法到底应该怎么用。
美国治疗肺癌

一被确诊就能使用免疫疗法方法方法方法吗?
 
能,但是有前提条件。
 
以往的指南规定,确诊后被检测出 PD-L1 表达≥ 50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者,可以一线使用免疫疗法方法方法方法。但较近更新的指南又增加了新的条件--患者不能具有与免疫疗法方法方法想冲突的特征,这些包括:
 
活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病,例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等。
正在使用免疫抑制性药物,例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。
患者具有不适合免疫疗法方法方法的突变基因,也就是说除了常见的EGFR/ALK突变,其他用于靶向治疗指针的突变也不行哦。
此外,如果被确诊为肺鳞癌,又同时具有 PDL1 ≥ 50% 的条件,不仅仅可以把 K药单药作为选择治疗方案,还介绍K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂,但仍然是单药K药治疗的优先级更高一些哦。
 
那么对于非鳞非小细胞肺癌患者是否也有这样的优待呢?有的。同样具有 PDL1 ≥ 50%的表达的患者也可以将单药K药作为选择的治疗方案,也这也不是 的选择,还介绍使用:
 
K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案
贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案
 
接受K药治疗进后展,还能换成其他的免疫疗法方法方法方法药物吗?
 
指南表明:在接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现进展,不介绍转换为另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。
 
III期但不可手术的患者有没有可能用上免疫疗法方法方法方法?
 
以前就有,但现在优先介绍的级别更高了。
 
PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗,介绍力度从2A升至1级。低毒长效的PD1单抗作为维持治疗将成为一种新的发展趋势,I类的介绍级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。
 
在一代/二代 EGFR-TKI 耐药后,能使用免疫疗法方法方法吗?
 
能,但效果对比低!
 
指南明确指出,对于 EGFR+/ALK+ 的非小细胞肺癌患者,无论 PD-L1 表达水平如何,PD-1/PD-L1 单一治疗的效果对比都比较低。
 
除了PD-L1表达,还有哪些指标可以用于免疫疗法方法方法前的检测?
 
TMB--肿瘤突变负荷,作为2A类介绍。这是初次TMB与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物!
 
但不要开心过头了,新增的肿瘤突变负荷只用于适合两种免疫疗法方法方法的肺癌患者:
 
「纳武利尤单抗(O药)+伊匹单抗(Y药)」双药联合免疫疗法方法方法
「纳武利尤单抗(O药)」单药免疫疗法方法方法
可惜的是对于如何标准衡量 TMB,目前还没有达成共识。
 
 
靶向治疗
 
虽然免疫疗法方法方法一度狂热,但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位,这次更新的指南中,靶向治疗也给我们带来一些前沿的治疗理念。
 
晚期肺癌患者检测出EGFR阳性,应该使用哪些靶向药?
 
这次指南更新以后,EGFR阳性患者一线可使用的靶向药多达5种:
 
吉非替尼:易瑞沙(靠前代)
厄洛替尼:特罗凯(靠前代)
阿法替尼:吉泰瑞(第二代)
达克替尼:Vizimpro(第二代,中国未上市)
奥希替尼:泰瑞沙(第三代)
 
其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线选择介绍,这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但是要提一嘴的是,这是美国的前沿指南,所以这里不覆盖中国国产的靶向药,比如靠前代靶向药盐酸埃克替尼(凯美纳)和国产吉非替尼片(伊瑞可)。
 
靠前代、二代EGFR靶向药耐药了怎么办?
 
如果是缓慢耐药,就是在接受靶向治疗过程中,出现一些孤立的病灶进展时,比如局部轻微的骨转移,介绍继续使用原来的靶向药物+局部治疗(手术或放疗);一旦出现脑转移,就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了;如果出现了进展性的脑膜转移,除了局部治疗外,介绍更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗。
 
如何确定患者耐药后的治疗方案呢?之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测,如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中,考虑到血检的敏感性和方便性,血液基因检测首先被建议,在血检阴性的情况下再介绍进行组织基因检测,这证实了血检的价值。
 
第三代EGFR药物耐药了怎么办?
 
阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为靶向药耐药后的治疗,此方案用于一代二代靶向药耐药后T790M突变阴性的患者,以及第三代耐药后无明确处理因素的一种用药选择。
 
晚期肺癌患者检测出ALK阳性,应该使用哪些靶向药?
 
这次指南更新以后,ALK阳性患者一线可使用的靶向药也多达4种:
 
克唑替尼:赛可瑞(靠前代)
色瑞替尼:赞可达(第二代,中国上市药品名:赛瑞替尼)
艾乐替尼:安圣莎(第二代,中国上市药品名:阿来替尼)
布加替尼:Brigatinib (第二代,中国未上市)
 
也要提一嘴的是,在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中,安圣莎(也就是中国的阿来替尼)被优先介绍!
 
在使用克唑替尼的过程中,发现脑转移了怎么办?
 
之前的指南中建议继续克唑替尼的治疗,并联合局部治疗,例如立体定向放射外科(SRS)。但在此次指南中,介绍直接换成阿来替尼进行治疗,这是考虑到阿来替尼相比克唑替尼对脑转移效果有 优势。

 
全身性化疗
 
免疫疗法方法方法和靶向治疗让肺癌治疗越来越精准,也给肺癌患者带来更长的生存期。那么传统的化疗会就此消失吗?
 
不会消失,也无法被替代,部分肺癌患者仍然需要化疗。
 
晚期或转移性肿瘤不能使用靶向和免疫疗法方法方法应该怎么办?
 
以下3种情况,介绍使用全身性化疗作为一线治疗:
 
无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者:将「(顺铂或卡铂)+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为选择方案。
无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者:将「帕博利珠单抗+卡铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)」列为选择方案。
「帕博利珠单抗+顺铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)」作为一个治疗选择。
 
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  • 幕内雅敏 教授

    IASGO(国际外科、消化科、肿瘤科医师协会)主席

    日本外科学会会长

    日本红十字会总医院院长

    擅长:肝胆疾病、肝胆胰移植

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