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出国看病:儿童肿瘤使用质子治疗优势及临床数据

目前,小儿恶性肿瘤的发病率逐年上升,成为继意外事故之后致儿童死亡的第二位原因。中国儿童肿瘤的发病情况缺乏全国性的统计,大约每年有3万儿童罹患恶性肿瘤,其中1/3为白血病,2/3为实体瘤。

儿童实体瘤中占90%以上的是原发性肉瘤和胚胎性肿瘤,常侵犯造血系统、中枢神经系统、交感神经系统、骨和软组织等;最常见的是各种“母细胞瘤”,包括神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤尤文氏肉瘤肉瘤等。

中枢神经系统是质子儿童肿瘤治疗中最常见的肿瘤部位。调查发现有4种常见的肿瘤非常适合于质子治疗,分别是室管膜瘤、髓母细胞瘤、低级别的胶质瘤以及横纹肌肉瘤

国际共识:质子治疗儿童肿瘤是趋势

目前,针对儿童及青少年肿瘤患者,以质子治疗来代替各种X射线治疗已是国际标准。英国曼彻斯特一项临床研究显示,接受质子治疗的儿童肿瘤患者(1-19岁)中位随诊40个月中,局部肿瘤控制率分别是:脊索瘤60%、软肉瘤100%,横纹肌肉瘤100%,其他肉瘤为60%。与X射线相比,质子放疗可以提高肿瘤区剂量,同时减少健康组织接受的照射;这对于未成年人来说非常重要。

在日本,医学界正在呼吁将儿童质子放疗纳入医疗保险,因为由于质子明显的治疗优势,在欧美以及韩国,质子线治疗儿童肿瘤的费用都是由国家承担。

在美国,接受质子治疗的患儿总数在增加,从2010年起增加了33%,目前,美国每年大约有6000名儿童肿瘤患者接受放疗,其中大约10%患者接受质子治疗。其中排在前6种最常见的肿瘤为室鼓膜瘤、髓母细胞瘤、低级别胶质瘤、横纹肌肉瘤尤文氏肉瘤和颅咽管瘤。

在德国,已被证实可减少早期副作用和晚期影响的儿童质子治疗推动了德国肿瘤放射学协会(DEGRO),使之在2008

年就广泛推荐以质子代替光子治疗儿童肿瘤。

传统治疗手段的优势与不足

对于中枢神经系统的儿童肿瘤患者来说,手术很难将肿瘤完全切除干净,因此面临着不断复发的风险。在这个领域中,药物治疗也未见明显优势和突破。

放疗是治疗儿童肿瘤尤其是中枢系统肿瘤的最佳选择之一。因为大部分儿童肿瘤属于胚胎性肿瘤,对放射线敏感,放射治疗效果明显。据权威资料统计,约50%的儿童肿瘤患者需放射线治疗。

放疗不但可以治疗原发肿瘤,还能够摧毁潜在的亚临床病灶。

但儿童放射线治疗与成人有两大不同点:前列,放射线治疗易产生不良反应,甚至会加重患儿病情。即使采用低剂量照射,引起第二原发癌、成长障碍以及功能缺失的风险也较高。

第二,儿童肿瘤需要的照射剂量相对较低,但照射的体积相对较大,很多患者被切除的肿瘤周围的大范围组织都需要接受放疗,尤其是髓母细胞瘤全颅全脊髓的放疗。但是常规放射线治疗在人体浅表处剂量高,具有穿透人体的特点,照射面积广,因此它对健康组织的辐射也是一个致癌原。而且儿童及青少年的生长发育快,预期寿命长,儿童肿瘤患者比成人对辐射诱发肿瘤更易感,极易发生放疗损伤及第二原发癌。

质子治疗优势:减少辐射与降低第二原发癌

儿童和未成年人身体组织接受的非致死照射剂量称为“边际损失”。照射诱发的二次癌发病几率在治疗后的每一年内为1%。

传统放疗(X线)对儿科脑肿瘤来说,出现由放射导致的二次肿瘤的风险达是25%,质子在肿瘤外部所释放的放射源以及二次癌症的可能性被降低,

这对儿童来讲是十分重要的。

在一项对光子治疗和质子治疗进行比较的研究中,在对3岁7个月大的男孩实施质子治疗的案例中,发现内耳的暴露剂量可以从 100% 降至

2.4% ,脑垂体由62%降至 0.1% ,心脏的暴露剂量由18%降至0.1%。

洛玛连达大学一项关于儿童颅内肿瘤质子束放疗的耐受性试验也支持了这个结果。

质子治疗的临床数据:

髓母细胞瘤

髓母细胞瘤是最常见的儿童脑肿瘤,占所有儿童脑肿瘤的15% ~20%。

St.Clair等在2004年报道了使用光子、IMRT或质子对一名髓母细胞瘤患者进行全颅全脊髓照射和后颅窝推量照射的治疗计划比较。对后颅窝推量照射中,90%耳蜗接受的照射剂量从光子适形治疗的处方剂量的101%,IMRT降到33%,质子治疗降到2%。心脏50%体积剂量则从光子治疗的处方剂量的72%,IMRT降到30%,质子治疗降到0.5%。

横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤(RMS)是间质来源的一种恶性肿瘤,是儿童软组织肉瘤中最常见的一种。

据J ClinOncol报道,应用质子束疗法治疗横纹肌肉瘤(RMS)可得到与光子治疗相似的5年局部控制率和生存期,并且毒性反应情况良好。中位随访47个月后,57例患者的5年局部控制率为81%,无事件生存率(EFS)为69%,总生存率78%。低风险患者的5年局部控制率为93%。

儿童颅咽管瘤

颅咽管瘤是一种儿童脑肿瘤,

肿瘤完全切除有治愈的希望,但是只有50-80%的患者可以接受手术完全切除,但即使完全切除仍有一部分患者可能复发。此外,有10%的手术患者存在视觉损伤等。在这些敏感部位,质子可以进行治疗。

Fitzek等保德路一个早期的队列研究,中位随访13.1年,视觉10年存活率为72%,实际5年和10年局部控制率为93%和85%。

视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤是儿童眼内最长久的恶性肿瘤,外照射放射治疗的局部控制率良好,能够保留眼球和视力。美国一家癌症中心的一项研究显示,视网膜母细胞瘤患者的8年局部控制率为84%。

低级别胶质瘤

低级别胶质瘤占儿童恶性肿瘤的10%,通常适用外科切除,但有些部位的切除手术会带来失明或严重的并发症,放射治疗的5年生存率在80%以上。

儿童脊索瘤和软肉瘤

瑞士保罗谢尔研究所的一向26位儿童肿瘤患者研究中,接受质子治疗时的平均年龄为13.2岁,平均随访时间是46个月。脊索瘤的精确5年局部控制(LC)率是81%,软肉瘤是80%。脊索瘤的精确5年整体生存(OS)率是89%,软肉瘤是75%。

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  • 幕内雅敏 教授

    IASGO(国际外科、消化科、肿瘤科医师协会)主席

    日本外科学会会长

    日本红十字会总医院院长

    擅长:肝胆疾病、肝胆胰移植

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